Geen mondmasker ontvangen - Webformulier

Hebt u of een lid van uw gezin de dag na de hieronder vermelde data geen mondmasker gekregen?
Vul dan het webformulier volledig in.

18 mei: Meerbeek (eerste verdeling)
23 mei: Meerbeek (tweede verdeling)
25 mei: Kortenberg
26 mei: Erps-Kwerps
27 mei: Everberg

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens 1

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

E-mailadres

Bevestig e-mailadres

Telefoon- of gsm-nummer *

Ik ontving geen mondmasker voor; *

een persoon vanaf twaalf jaar (geboortejaar 2008 of ouder)

een kind tussen zes en twaalf jaar ((geboortejaar 2014 tot en met 2009).

Aantal mondmaskers niet ontvangen voor personen ouder dan twaalf jaar (geboortejaar 2008 of ouder). *

Aantal mondmaskers niet ontvangen voor kinderen tussen zes en twaalf jaar (geboortejaar 2014 tot en met 2009). *

De gemeente Kortenberg verwerkt de door u verstrekte persoonsgegevens met de grootst mogelijke zorg. Meer informatie kunt u terugvinden in de privacyverklaring.

Geen mondmasker ontvangen - Webformulier

Pagina 1