Stel uw hulpvraag aan Kortenberg Helpt - Aanvraagformulier

Adresgegevens 1

Voor wie vraagt u hulp?

Wie heeft hulp nodig?

Ikzelf

Uw geboortedatum

Gegevens van de persoon voor wie u hulp vraagt?

Adresgegevens 3
Geboortedatum van de persoon voor wie hulp vraagt

Toestemming

Deze persoon gaf mij toestemming om hulp te vragen *

Soort hulp

Welke soort hulp is nodig? *

Vervoer naar en van het vaccinatiecentrum

Ik ben minder mobiel... *
Wanneer hebt u een afspraak in het vacinatiecentrum Colomba? *
Hoe vaak is deze hulp nodig? *

De gemeente Kortenberg verwerkt de door u verstrekte persoonsgegevens met de grootst mogelijke zorg. Meer informatie kunt u terugvinden in de privacyverklaring.

Contactinformatie