Stel uw hulpvraag aan Kortenberg Helpt - Aanvraagformulier

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens 1

Straat *

Hnr *

Bus

Postcode *

Stad/gemeente *

E-mail

Bevestig e-mail

Telefoon- of gsm-nummer *

-+

Voor wie vraagt u hulp?

Wie heeft hulp nodig?

Ikzelf

Iemand anders

Ikzelf

Uw geboortedatum

dag

maand

jaar

Gegevens van de persoon voor wie u hulp vraagt?

Voornaam *

Naam *

Adresgegevens 3

Straat

Hnr

Bus

Postcode

Stad/gemeente

Geboortedatum van de persoon voor wie hulp vraagt

dag

maand

jaar

Wat is uw relatie met de persoon voor wie u hulp aanvraagt? *

Waarom vraagt u hulp voor deze persoon? Behoort deze persoon bijvoorbeeld tot een van de risicogroepen voor het coronavirus? Is dit een alleenstaande persoon zonder familie of kennissen in de buurt? Wat is de reden waarom u denkt dat deze persoon hulp nodig hebt? *

Toestemming

Deze persoon gaf mij toestemming om hulp te vragen *

Ja

Nee

Soort hulp

Welke soort hulp is nodig? *

Boodschappen doen (supermarkt)

Medicijnen afhalen (apotheek)

Naar de post gaan

Eten brengen

Dieren verzorgen (bijvoorbeeld hond uitlaten)

Gebeld worden

Brief krijgen

Vervoer naar en van het vaccinatiecentrum

Andere

Vervoer naar en van het vaccinatiecentrum

Ik ben minder mobiel... *

Ik ben minder mobiel en bevestig dat ik geen andere mogelijkheid heb (eigen vervoer, familie of kennis, bus, ...) om naar het vaccinatiecentrum te gaan.

Wanneer hebt u een afspraak in het vacinatiecentrum Colomba? *

Hoe snel is deze hulp nodig? *

Hoe vaak is deze hulp nodig? *

Eenmalig

Regelmatig

Opmerkingen of extra info

De gemeente Kortenberg verwerkt de door u verstrekte persoonsgegevens met de grootst mogelijke zorg. Meer informatie kunt u terugvinden in de privacyverklaring.

Tekst 2 - Klik hier om deze tekst aan te passen.

Stel uw hulpvraag aan Kortenberg Helpt - Aanvraagformulier

Pagina 1

Voor wie vraagt u hulp?

Ikzelf

Gegevens van de persoon voor wie u hulp vraagt?

Toestemming

Soort hulp

Vervoer naar en van het vaccinatiecentrum

Contactinformatie

Welzijnsprojectwerk

Administratief Centrum

Openingsuren