Gemeentelijke mantelzorgpremie – Aanvraagformulier

Gemeentelijke Mantelzorgpremie Aanvraagformulier

I. Gegevens van de aanvragende zorgbehoevende inwoner die thuis woont

Goed om weten!

‘Thuis’ wil zeggen dat de zorgbehoevende niet in een instelling verblijft. In de eerste plaats dient daarbij gedacht aan de woning van de zorgbehoevende zelf. De zorgbehoevende kan echter ook in de woning van één van de mantelzorgers (zie verder) verblijven. Een verblijf overdag in een aangepast dagcentrum of een kortverblijf in het weekend in een woon- en zorgcentrum is geen beletsel om de aanvraag bij het Welzijnshuis in te dienen.

Adresgegevens 1
Geboortedatum van de zorgbehoevende *

(terug te vinden op de keerzijde van de identiteitskaart en beginnend met de geboortedatum als volgt: geboortejaar/-maand/-dag)

Ik ben ook te contacteren via volgende persoon:

Ik ben lid van volgende zorgkas: *
Ik voldoe aan de onderstaande voorwaarden om aanspraak te maken op de Kortenbergse mantelzorgpremie. *

II. Uitbetaling van de mantelzorgpremie – Gegevens van de mantelzorger(s)

In het kader van dit reglement verstaan we onder mantelzorger de persoon die op regelmatige basis hulp en bijstand verleent aan de zorgbehoevende. Dit kan gaan van de partner tot de goeie buur of vriend. De mantelzorger hoeft niet per se in Kortenberg gedomicilieerd te zijn. Hij/zij biedt zijn/haar ondersteuning aan op vrijwillige basis en is aanvullend aan gespecialiseerde diensten die de zwaar zorgbehoevende thuis op professionele wijze verder helpen. Wie als vrijwilliger in het kader van de oppasregeling al een onkostenvergoeding ontvangt, kan geen aanspraak maken op de mantelzorgpremie.

Indien de zorgbehoevende door meer dan één mantelzorger verzorgd wordt, kunnen deze gegevens hieronder ook toegevoegd worden. Let wel: de Kortenbergse mantelzorgpremie kan maar op één rekeningnummer van een mantelzorger worden uitgekeerd.

Gegevens van de mantelzorger

Adresgegevens van de mantelzorger
Geboortedatum van de mantelzorger *
De mantelzorger geeft toestemming om via deze gegevens info te krijgen over de mantelzorg ondersteunende activiteiten van de gemeente Kortenberg. *

Klik op '+' om nog een mantelzorger toe te voegen.

III. Verklaring voor akkoord van dit document

Als zorgbehoevende inwoner bevestig ik de juistheid van de ingevulde aanvraag.

III. Bij te voegen documenten

Bij de eerste aanvraag (zie ook I): een kopie van de positieve beslissing van uw zorgkas inzake vaststelling van de staat van zwaar zorgbehoevendheid waarvoor u maandelijks de zorgvergoeding van de Vlaamse zorgverzekering uitbetaald wordt.

Bij verlenging van de aanvraag: een kopie van het meest recente rekeninguittreksel met de laatste betaling door uw zorgkas van de maandelijkse zorgvergoeding van de Vlaamse Zorgverzekering.

Belangrijk:

De uitnodiging tot verlenging van de mantelzorgpremie voor het volgende jaar wordt u jaarlijks en automatisch toegestuurd in de loop van de maand november vanwege de dienst gezondheid en zorg van het Welzijnshuis. De aanvrager zal gevraagde documenten uiterlijk 31 januari van het eerst volgend jaar binnenbrengen bij de dienst gezondheid en zorg; niets terugsturen = niet langer in aanmerking komen voor de Kortenbergse mantelzorgpremie.

De gemeente Kortenberg verwerkt de door u verstrekte persoonsgegevens met de grootst mogelijke zorg. Meer informatie kunt u terugvinden in de privacyverklaring.

Contactinformatie

  • Dienst Gezondheid & Zorg

    Dienstencentrum in OC Berkenhof

    Beekstraat 25
    3070 Kortenberg

    Openingsuren

    • Vandaag Balie geopend, uitsluitend op afspraak (niet tijdens het weekend) - bel (niet in het weekend) naar 02 755 30 70 om een afspraak te maken
    • Morgen Balie geopend, uitsluitend op afspraak (niet tijdens het weekend) - bel (niet in het weekend) naar 02 755 30 70 om een afspraak te maken
    Alle openingsuren